《医药观察家报》重磅专访黄伟文等医药营销专家：分级诊疗浪潮下的“浮与沉”

一、试点凸显资源困境与基层弱势：

医药观察家：从此次大面积试点的城市来看，您认为这是出于何种原因？其中又透露了哪些信号呢？

徐毓才：一般来说，试点都是小范围的，此次大面积试点比较少见。但从国办发〔2015〕70号确定的“2017年分级诊疗政策体系逐步完善，2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度”目标来看并不意外。目前，大医院依然人满为患，医疗服务量增速明显高于基层，在很多地方，基层医疗服务继续在加速萎缩，充分说明了分级诊疗很失败，迫使政府不得不加大力度，因此这次出现大面积和高层次（如同时纳入北京市等4个直辖市），目的是想来个“八仙过海各显其能”，摸着石头过河意味很浓。

黄伟文：国家大范围试点分级诊疗三方面原因：一是医疗资源过于集中北上广等大城市，这是根本原因；二是患者跑到大医院就医，效果不理想的情况下，就会导致医患纠纷；三是医疗资源的浪费，很多三甲以上的医院，汇聚了中国最优质的医疗资源，但专家教授的主要精力放在常见病症上而不是疑难杂症的治疗上。

刘检：看病贵看病难，实质上是因医疗资源过度集中导致的，当不合理的医疗保障体系与巨大变化的患者需求正面接触时，带来诸多难题并没有得到有效解决。而此次国家危症下猛药，通过扩大试点城市数量来推进分级诊疗改革，是理所应当之举。因此，为了让医疗保障体系适应社会变化，避免出现崩塌，实行分级诊疗，对医疗资源进行重新分配，引导不同患者合理就医就变得迫在眉睫。政府在提出的“医保要保住，应保就保”后立即推动分级诊疗，释放的强烈信号就是“保基本”，稳固住14亿国人基本医疗服务保障是核心，人人病有得治，药有得吃。

赵继轩：国家医改的初衷是扩大全民基本医疗保障的覆盖和控制医疗费用的不合理增长，但是二者本身就是一对矛盾体。自建国来形成的三级医疗防治体系土崩瓦解，基层的当政者认为不用在硬件、软件和人员储备等医疗方面投入那么多。但当异地无序治疗所带来的医疗费用大幅度超支后，当地政府才醒悟患者属地化治疗的医疗成本是最低的，因此，通过增加基层医疗投入，医生流动执业、不同转诊的费用核报比例来改变这一现状。

当前，通过分级诊疗体系，能够有限地解决医疗资源的不均衡问题：三级医院医生能够潜心于研究和疑难重症的治疗，基层医疗机构能够通过国家的政策引导，病人数的增多，实现医疗收入的增长，有助于形成投入和回报的良性循环。同时，基层医生能够在诊疗中逐步提高医疗水准。医疗资源和医药市场资源的结构变化，资源下沉，医药市场的战略定位和操作模式发生变化。

医药观察家：该通知确定的“试点先行，突出重点”的6大工作目标中，哪个目标是亟需解决的呢？为什么？

徐毓才：最基础且最根本的就是提升基层服务能力。若能提升基层服务能力，老百姓信任，那么不用“分”，就可以自然形成按“级”“诊疗”的理想格局，而这恰恰是新医改“强基层”没有做好的。“急慢分治”是突破口和抓手，但实际上“急”的等不起，“慢”的治不了，不规范。“完善配套政策”是关键，但由于政府不放权，所以总是难以有关键性举措。其他如签约服务、组建医联体、信息化建设三项都是手段，从以往进度看，一方面并不一定抓到了点子上，另一方面在目前现实情况下基本上难以对分级诊疗起到多大作用。

黄伟文：毫无疑问，基层医疗服务能力是目前亟需解决的。老百姓偏向于大医院就诊，是对大医院的诊疗技术与水平等方面信任程度高，基层就必须提升硬件设施和医师队伍的建设，患者才有可能留在基层。像美国一个诊所大概就有上百个医生，几百个护士，这在中国是不可想象的。

刘检：探索组建医疗联合体是重中之重，是基础保证。以前各省各地都有政府出面要求城市大医院从技术和人员上帮扶基层小医院，但因历史原因造成利益分配在各自为利的情况下，根本难于落地，往往变成形象工程。现实中，原来围攻于大医院的患者都是从县域和社区里来的，大医院再多多不过县级医院和社区卫生服务中心，现在政令不让大医院什么病都看，什么患者都接，那就迫使它要将门诊前移下沉至社区和县域。

吴炳洪：分级诊疗的目标如果要顺利推行，医疗卫生信息化建设一定是首要的，掌握信息，才能促成其他目标。

医药观察家：另外，在提升基层服务能力中，强调“提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用”。您认为中医药在分级诊疗的基层服务中，起到了什么作用？而这会给中医药带来什么影响？

吴炳洪：习大大鼓励中医中药，在执行层面上，不管是不是分级诊疗，都得为中医做点什么，对销售是利好的，但别忘了中药的源头和流通监管正在加强。

徐毓才：中医药因为其“简、便、效、廉”确实可以在基层发挥特别的作用。不过，由于基层同样缺乏中医专业人才，如果把“中医药”定位在“基层”，对中医药到底是喜还是悲，影响是积极的还是消极的，还不好说。

刘检：在分级诊疗中，常见病多发病规定是由基层医院首诊的，慢病、康复最终也要回到基层。首先从疾病层面上来说，常见病多发病必须要使用西医西药才能解决吗？很显然不是的，中医中药完全能担负起这一责任，比如小儿病在基层唯西医是从的观念下，直接或间接驱使被过度治疗是个不争的事实，而往往中医依据辨症只用一味小柴胡颗粒就能解决很多小儿感冒问题。慢病、康复一直是中医被广大患者信任的领域，患者不会盲信更不会盲从。

赵继轩：中医药在基层可接受、可实施程度高，受条件制约小，而且在基层中西医差距水平相对比城市小。随着国家政策对于中医药的支持和引导，在分级医疗体系下，中医药的作用会得到进一步的加强，特别是在我国严重的人口老龄化导致的未来几年医疗刚需。在分级医疗体制试行的这几年，基层医药市场增长速度高于城市公立医院和整个医药行业平均水平也说明了这一点。

医药观察家：从各地方多年的探索来看，目前整体推行的情况如何？存在哪些共性的问题？这些模式是否能够被“复制”？

赵继轩：医疗体制改革是一个全球化的共同问题，截止目前没有一个国家能够很好解决。分级医疗体系总体进展还算顺利，这是个艰辛的过程，不能脱离国家的实际状况和其医疗政策分开来单独评估。医疗信息的透明和公开和医疗资源的区域内共享，是分级医疗体系推进速度的两个引擎。另外国家和地方整体的医疗费用投入不足，以及多头行政管理体系导致的利益划分矛盾，仍然是分级医疗体系现存的共性问题。目前代表的模式有宿迁模式、三明模式、安徽模式、陕西模式等，各有特色但是都有不足的地方，也在不断的调整和完善当中。

徐毓才：共性的问题作秀的多，做事的少，做基础性工作的更少，很多工作不但不利于分级诊疗，而且还在起反作用。如前面所讲的，分级诊疗最基础最根本的举措是“提升基层服务能力”，但在推行中，却视而不见充耳不闻。作为分级诊疗突破口和抓手的“急慢分治”，也没有实质性举措，最关键的“完善配套政策”由于政府不愿放权，难以有实质性突破，只在如签约服务、组建医联体、信息化建设等“手段”上强推。

吴炳洪：目前并没有成功模式。即使有成功模式，也是在具体环境下摸索出来的成功模式，而只能适应原来的环境。不过，这从逻辑上就排斥了只会搞“一刀切”和“全国学习XX模式”的行政思维，放权管理又不适合现有落后的体制，所以，包括分级诊疗在内，医改政策一旦大面积推行，都是失败的结果。

医药观察家：在您看来，此次分级诊疗的全面推开，会给行业内带来什么样的影响？为什么？

赵继轩：分级诊疗体系的推进和最终实施，必将导致患者就诊分布图和疾病就诊分布图的改变，进而引起行业的相应变化，城市公立医院在整个医药市场一支独大的局面将得到部分改善，诊疗和药品市场将在国家对于不同医院在分级诊疗体制下的重新定位而改变，基层医疗市场变得越来越重要。对于大多数企业及产品来说，广度比深度重要，目标市场将下沉和发散；对于部分特病、重病诊治的产品来说，则是深度比广度重要，市场将进一步聚焦。在产品的推广定位上，将向专科、专病、专域整合方向发展。

吴炳洪：促进渠道下沉，改变基层药品市场结构。同时，也考验药企对市场的渠道管理能力，成本控制能力，代理商网络的管理能力。通过管理能力而不是通过中标来实现竞争，这是对市场有利的一面。

黄伟文：首先，将会有越来越多的三甲医院，关停掉门诊、常规性门诊，这将会成为一种趋势，而其以后的发展，将会保留专家专门诊断一些重症患者；其次，对医药企业来说，在当前的局势下，需要改变销售策略，否则未来仍专注三甲医院销售的话，遇到的挫折与障碍会越来越多；最后，对医药商业来说，在做好托管医院药房的同时，也应该把眼光朝下，建立自己的终端队伍，开发第三终端市场。

医药观察家：不少观点认为，分级诊疗的全面展开，将改变用药结构。从北京此次发布的《重点任务》来看，您认为是否会改变当前的用药结构？基层用药市场是否会迎来巨大的变化？

赵继轩：肯定会部分改变当前的用药结构。品种会增加费用不会增加，蛋糕变大的幅度远远小于吃蛋糕的人增加的幅度，基层药品市场竞争会更加激烈。

黄伟文：一是之前在二甲以上医院用得较好、被老百姓普遍接受的药品，未来在基层医疗机构同样会用到，这就给这些药品带来了机会；二是之前基药一统基层医疗机构和第三终端的格局，慢慢会因为这些品种的进入带来改变，基药一统天下不复存在；三是性价比高的非基药药品未来在基层医疗机构会有比较好的前景，比如说之前的独家基药（包括独家剂型）等；四是新的基药目录可能会考虑增加一些性价比好的产品，在基药增补扩容方面也会考虑基层医疗机构的用药需求。

另外，以第三终端为代表的基层医疗市场，药品需求将会出现一种“井喷”现象。越来越多的药企，会建立一种以基层医疗机构的开发与上量为重点的销售团队，同时也会更专注于基层用药的研发，根据基层市场的用药需求调整研发方向。未来将会有越来越多的慢性病患者，在基层医疗机构进行康复诊疗，以“三高”为代表的慢性病用药，在基层医疗市场将出现一种良好势头。

刘检：分级诊疗会打破原来基药概念，突破基层用药限制。但基层不是有了大医院的药就能用得起来的，大医院医生不到社区执业基层有这些药也不会用。

徐毓才：如果分级诊疗不误入歧途，放开基层用药，就宣告已经强推了7年多的基药制度失败是必然的。当然放开基层用药如果顺利，首先是糖尿病、高血压病以及由此引发的冠心病等慢性病用药放开，如北京已经行动了；其次，随着辅助用药围剿行动的展开，现在在基层疯狂泛滥的中药注射剂可能会大幅度缩水。

吴炳洪：常见病，慢性病，健康管理如果能在基层解决自然是有利社会的，但能否迎接这个趋势，就看药企的管理能力了。

医药观察家：对于分级诊疗的全面推开，在您看来，药企该如何面对和调整来应对呢？

刘检：现在再等着别人拿出成功方法再来复制，或不看基层现在的市场还一味攻大医院用药，都是等着被市场挤压至棋盘外的行为。

吴炳洪：以目前的形势来看，方向和方法有很多，比如：工商一体化，扁平化的代理商结构，CSO，众包。我提倡用市场角色区分来思考，毕竟厂家，代理商都叫药企，但立场是不一样的。总体方向就是提高管理能力，专业推广能力，最大程度地掌握市场终端，提高自身市场价值。

徐毓才：一要重视基层市场的开发，将自己企业融入分级诊疗的大潮中，致力于利用网络等信息化手段，提高基层医生的医疗水平；二要注意创新与研发，给辅助用药一个不“死”的理由；三要注意开拓新型市场，如与慢性病患者、医疗保险结缘，谋求药品网购合法化，注意探索线上线下结合的销售网络建设等。

黄伟文：药企要做到“既要低头走路，又要抬头看路”。“低头走路”就是苦练内功，以不变应万变，狠抓产品研发、狠抓团队建设、狠抓新的销售模型的建立，紧跟国家政策，做好各方面转型的准备；“抬头看路”就是要时刻关注国家医药形势与变化，以及新出台的产业政策。总的来说，研发生产与销售，都要紧紧跟随国家政策的变化，与时俱进，毕竟未来中国的医药市场，慢慢地就会发展成以政策为导向的市场。